第3号様式
キヤンプ許可票	
　	許可番号	　	　	
	許可年月日	平成　　　　年　　　　月　　　　日		
	許可を受けた者の氏名	　	人員	名　		
	許可を受けた場所	　		
	許可の期間	平成　　　　年　　　　月　　　　日から
平成　　　　年　　　　月　　　　日まで		
	キヤンプを行なう目的	　		
　　上記のとおりキヤンプ禁止地域内でキヤンプを行なうことを許可した。
　　　平成　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　東京都小笠原村	
(B4)