第2号様式
　(表)

第　　　　号

キヤンプ許可証

住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　次のとおりキヤンプ禁止地域内でキヤンプを行なうことを許可する。

　　　平成　　年　　月　　日

東京都小笠原村長　　　　　　　　　　印　

　1　場所

　2　期間　　　　平成　　年　　月　　日から
 　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日まで

　3　人員　　　　　　　　名

　4　目的

　5　許可の条件	
(B5)

　(裏)
　	東京都小笠原村キヤンプ禁止地域に関する条例施行規則(抜粋)	　	

　(許可証の携帯等)
第6条　前項の規定による許可を受けた者は、キヤンプ中はキヤンプ許可証を携帯し、かつ、キヤンプの許可を受けた地域内の見やすい場所にキヤンプ許可票を掲示しておかなければならない。
　(許可の取消し)
第7条　村長は、許可を受けた者が次の各号のいずれかに該当する場合は、当該許可を取り消すことができる。
　(1)　キヤンプ許可申請書に記入した目的以外の目的でキヤンプを行なつたとき。
　(2)　その他許可の条件に違反したとき。	
(B5)