第1号様式
キヤンプ許可申請書	

平成　　年　　月　　日　　

　　東京都小笠原村長　殿

(申請者)　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　(電話　　　　　　)　
氏名　　　　　　　　　　　　印　
　(　　年　　月　　日生)　　
	
　	場所	　	　	
	期間	　		
	テント等野営用具の種類及び数	　	人員	男　　　名
女　　　名		
				計　　　名		
	目的
及び
理由	　		
	備考	　		
添付書類　1　キヤンプを行なおうとする場所の位置を記した地図
　　　　　2　数人が共同でキヤンプを行なう場合は、それぞれの連絡先を明記した参加者名簿	
(B5)