別記第3号様式

自動車等持込届出及び誓約書	

平成　　年　　月　　日　　

　小笠原村長　　　　殿

　自動車等の投棄を規制する条例(昭和48年小笠原村条例第19号)第5条第1項の規定により、下記のとおりお届けします。
　なお、同条例の定める方法以外の方法で、この自動車を投棄しないことを誓約します。

記
	
　	持込年月日	平成　　　　年　　　　月　　　　日　	船名	丸	　	
	届出及び誓約者	住所	　		
		氏名	

印　　		
	持込み自動車	車両番号	　	種類	　		
		型式	　	排気量