別記第2号様式

自動車等処理届出書	

平成　　年　　月　　日　　

　小笠原村長　　　　殿

　自動車等の投棄を規制する条例(昭和48年小笠原村条例第19号)第4条第2項の規定により、下記のとおりお届けします。

記
	
　	処理受託年月日	平成　　　　年　　　　月　　　　日	　	
	処理業者	住所	　		
		氏名	

印　　		
	処理する自動車	所有者	住所	　		
			氏名	　		
		車両番号	　	種類	　		
		型式	　	排気量	　		
　	
(B5判)