別記第1号様式

自動車等持出届出書	

平成　　年　　月　　日　　

　小笠原村長　　　　殿

　自動車等の投棄を規制する条例(昭和48年小笠原村条例第19号)第3条第2号の規定により、下記のとおりお届けします。

記
	
　	届出者	住所	　	　	
		氏名	

印　　		
	自動車	車両番号	　	種類	　		
		型式	　	排気量	　		
	持出	方法	　		
		年月日	平成　　　　年　　　　月　　　　日		
　	

(B5判)