様式第1号(第3条関係)
小笠原村奨学資金貸付申請書
申請種別
	在学校名
	整理番号
	
氏名	生年月日	入学	卒業(予定)	学年	貸付開始	貸付月額	課程	
	年 　月　 日生	年　 月	年　 月	学年	年 　月	　	昼・夜	
現住所　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　(　　)
	
連帯保証人氏名
	続柄
	住所
	電話番号
　　　　(　　)	
　小笠原村長　　　　殿
　小笠原村奨学生貸付金条例による学資金の貸付けをうけたく、私ども連署にて申請いたします。
　なお、採用の上は、奨学生としての本分を尽くすことはもとより、学資金の返還その他のことについて、両名連帯して責任を負うことを誓約します。
　　　　年　　月　　日
　　本人氏名　　　　　　　　　　印
　　連帯保証人
　　　住所
　　　氏名　　　　　　　　　　印
　　　電話　　　(　　)
　　　続柄　　　　　　　　　　大正　昭和　年　月　日生	　(申請者が未成年の場合のみ記入すること。)
　私どもは、左記の申請について同意します。
　　　　年　　月　　日
　父　住所
　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　母　住所
　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　後見人(父母のいない場合)
　　　住所
　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印