別記様式第7号(第4条、第7条及び第10条関係)
　印鑑登録証明書　	
　	　	氏名	　	生年月日	性別	　	
	　	印影	　			明治・大正・昭和
年　　月　　日	男・女		
		　							
				住所	東京都小笠原村		
					東京都小笠原村		
					東京都小笠原村		
	　				

印証第　　　　　　号　　　　　

　　　　　　　　　　　　この写しは、登録された印影と相違ないことを証明します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

東京都小笠原村長　氏名　印