別記様式第6号(第7条、第9条及び第10条関係)
印鑑関係申請(届)書　　　　　　　	登録番号	　	

　　　　※太わくの中だけ記入してください。	小笠原村長　殿	平成　　年　　月　　日申請	登録事項変更	
	印鑑登録者	住所
東京都小笠原村	　	変更理由	□転居　□氏名の変更	　	
				変更事項	新		
		氏名					
					旧		
			　　登録廃止　　登録証亡失	
		生年月日　明・大・昭　　　年　　　月　　　日生		
	申請の種類	□　　登録証明書
□　　登録事項変更
□　　登録証引替	□　　登録証亡失
□　　登録廃止		
				　	廃止(亡失)理由	□　紛失　　□　盗難
□　焼失　　□　不用	　	
				　	
	　上記のものにつき印鑑登録証明書　　　　　　通交付を申請します。	　	印鑑登録証受領印	　	　	
	(届出人)
申請者	□本人

□代理人	住所					
			フリガナ					
			氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印		引替理由	□汚損　　□き損		
					旧登録番号	第　　　　　　号		
	　				
	受付	作成処理	係長	課長	交付	　手数料				
							　	
		　	　	　				
						　	登録証交付	円	　	
							証明書	円