別記様式第5号(第7条―第11条関係)
表面
　	
	印鑑登録証	
　　　　　　　　　　登録番号	
　	　	東京都小笠原村長　印	
　(裏面をおよみ下さい)	

裏面(第7条―第11条関係)
　	
　	〔注意事項〕
1　印鑑登録証明書の交付申請には、必ずこの登録証を持参ください。
2　代理人に印鑑登録証明書の交付を依頼するときは、この登録証を持参させてください。
3　この登録証を亡失したときは、直ちに届け出てください。この場合、再交付はせず改めて新規登録の手続きが必要です。
4　転出・印鑑の亡失・登録廃止・氏名変更・登録証のき損等があつたときは、この登録証を速やかにお返しください。
5　この登録証を添えて行う申請や届出は、すべて本人の意志に基づくものとして取り扱われますので、保管には、十分注意ください。