別記様式第4号(第4条及び第7条―第11条関係)
　	
　	登録番号	　　　　　―	　　　　　―	　　　　　―	　	
	登録年月日	　	引替交付年月日	　	　		
	まつ消年月日	　	まつ消事由	1廃止 2亡失 3転出 4死亡 5その他(　　)		
　	
　	印鑑登録原票	　	　	氏名	　	生年月日	性別	　	
			　	印影	　			明治・大正・昭和
年　　月　　日	男・女		
				　							
						住所	東京都小笠原村		
							東京都小笠原村		
							東京都小笠原村