別記様式第1号(第2条、第3条、第4条及び第7条関係)
表面
　	登録番号	　	
印鑑登録申請書　	本人確認事項欄	
　	　小笠原村長　　殿	平成　年　月　日申請	登録印		
				　	□　運転免許証　□　パスポート
□　身分証明書　□　許可書
□　外国人登録手帳	　	

　※　太わくの中だけ記入してください。	印鑑登録者	住所
　東京都小笠原村	　				
		氏名	性別					
			男・女			　		
		生年月日
　　　明・大・昭　　　年　　　月　　　日生						
	　　上記のとおり印鑑の登録を申請いたします。				
		　	
		　	照会書発送	年　　月　　日	　	
	申請者	□本人

□代理人	住所					
					回答期限	年　　月　　日		
			フリガナ					
			氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印					
					登録年月日	年　　月　　日		
				　	
	保証書	　この印鑑登録申請者は、本人であることを保証します。	印鑑登録番号
第　　　　　　号	　	印鑑登録証受領印	　	　	
		　保証人の	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名						
				登録済印					
				　		受領年月日	年 　月 　日		
	　	　	　					
	受付	登録処理	係長	課長	交付							
								　	
		　	　	　				　	保証人印照合済	手数料	　	
									・　・	　	円		
									村・母				
　					
　	

裏面(第2条、第3条、第4条及び第7条関係)
　　　注意事項　
　　　1　満15歳未満の者及び禁治産者は登録することができません。
　　　2　登録の申請は本人がしてください。
　　　　　本人が直接申請できない理由のあるときは、「委任の旨を証する書面」を提出して代理人によつて申請できます。(例……代理人選任届)
　　　3　本人が申請する場合、官公署の発行した免許証、許可証及び身分証明書(写真が貼付してあり、写真に浮出しプレスによる証印のあるものまたは運転免許証のように特殊加工のしてあるものに限る)または、保証書を持参したときは即日登録することができます。
　　　　　(保証書が確認できる場合のみ)
　　　4　保証書には保証人の署名及び押印(登録済印鑑)が必要です。
　　　　　保証人は、東京都の区市町村ですでに印鑑登録を受けている方に限られます。
　　　　　なお、小笠原村以外の方が保証人の場合は、保証人の印鑑登録証明書の添付が必要です。
　　　5　本人が申請しても、保証書又は免許証等の持参がない場合は、照会書を発送しますので即日登録はできません。
　　　6　代理人による申請の場合は、照会書を発送しますので即日登録はできません。
　　　7　登録できない印鑑がありますので注意してください。	　	　	　	
		代理人選任届		
		　	見本	　		
		　　代理人	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　 印		
		年　　月　　日生　

　私の印鑑登録申請につき、上記の者を代理人に選任し、その権限を委任したのでお届けします。

平成　　年　　月　　日　

		委任者　	住所
氏名	実印	　		
		　				

　小笠原村長　　殿		
		※　収入印紙をはる必要はありません。