第12号様式
村長	　	副村長	　	課長	　	係長	　	担当	　	

欠勤届

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　　殿

所属　　　　　　　　　　　　　

職　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　　

　　　　　　のため	　　月　　日から
　　月　　日まで	　　日間	
　　欠勤いたしたく	別紙診断書
別紙証明書	　をそえてお届けします。